Geachte ouder/verzorger,

Wij verzoeken u dit formulier ook in te vullen, dit betreft het formulier voor de intake van uw tweede kind.

Hartelijk dank hiervoor

    1. UW GEGEVENS

    Achternaam*

    Straat*

    Woonplaats*

    Email*

    Aanhef*

    Voorletters*

    Huisnummer*

    Postcode*

    Geboortedatum*

    Voornaam*

    Toevoeging

    Telefoon*

    BSN nummer*

    Opleiding*

    2. GEGEVENS PARTNER

    Achternaam

    Straat

    Woonplaats

    Email

    Aanhef

    Voorletters

    Huisnummer

    Postcode

    Geboortedatum

    Voornaam

    Toevoeging

    Telefoon

    BSN nummer

    Opleiding

    3. KIND GEGEVENS

    Achternaam*

    Voornaam*

    BSN nummer*

    Voorletters*

    J/M*

    Geboortedatum*

    School van uw kind*

    4. MEE STUREN MET DIT FORMULIER

    - Kopie van een paspoort, een ID-kaart of ander document met daarop het bsn-nummer van uw kind.

    U kunt dit document hieronder bij te voegen:


    - Voeg hier een document met daarop het bsn-nummer van uw kind toe*.

    De bijgevoegde bestanden morgen niet groter zijn dan 2 mb, u kunt jpg, jpeg, png, gif of pdf bestanden uploaden

    5. Huisarts

    Achternaam*

    Straat*

    Postcode*

    Telefoon*

    Voorletters*

    Huisnummer*

    Plaats*

    6. Tandarts

    Achternaam*

    Straat*

    Postcode*

    Telefoon*

    Voorletters*

    Huisnummer*

    Plaats*

    7. Noodnummer

    Naam*

    Telefoonnummer*

    Relatie*

    8. Gezin

    Aantal broertjes en zusjes*:

    Positie van uw kind binnen uw gezin*:

    Volgende alleen invullen als vader en moeder uit elkaar zijn, ander ga verder naar medische gegevens

    Wie van u heeft de ouderlijke macht? (* Kopie toewijzing bijvoegen)

    Heeft het kind contact met beide ouders?

    Zijn er afspraken over rond ouderschap die wij dienen te weten?

    Zijn er anderen die zich met de opvoeding van uw kind bezighouden?

    9. Medische gegevens

    Krijgt uw kind inentingen conform advies OKC?*

    Is uw kind allergisch?*

    Gebruikt uw kind medicijnen?*

    Staat uw kind onder medische behandeling?*

    wij verzoeken u het bovenstaande toe te lichten

    10. Ontwikkeling van uw kind

    Welke taal(en) word(en) er thuis gesproken?*

    Omschrijf het karakter en gedrag van uw kind:*

    Zijn er speciale aandachtsgebieden m.b.t. de omgang van uw kind?*

    Zijn er in het verleden zorgen geweest omtrent ontwikkeling/gedrag van uw kind?*

    Hoe laat uw kind zich het beste troosten bij verdriet of boosheid?*

    11. Gewoonten van uw kind

    Zijn er speciale eet- en drinkgewoonten? Wat zijn de huidige eetgewoontes?*

    Zijn er voedingszaken wat betreft religie of allergie waar wij reken mee moeten houden?*

    12. Overig

    Mijn kind mag onder begeleiding het terrein van het kindercentrum verlaten*

    Mijn kind mag vervoerd worden in een auto, taxi of openbaarvervoer*

    Mijn kind mag zelfstandig buiten spelen of naar een clubje enz.*

    Zijn er nog andere zaken die wij op het kindercentrum moeten weten?*

    Wie is degene die uw kind in de regel zal halen/brengen?*

    Ik besef, dat indien de hierbij verstrekte gegevens veranderingen ondergaan, de kinderopvangtoeslag gewijzigd dient te worden bij de Belastingdienst*

    Getekend te*

    Invuldatum*

    Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga akkoord met de inhoud daarvan.